фото: Дар

фото: Дар'я Проказа

Зміниться багато. Як реформують медицину за межами Львова

1925 0
Сучасні ФАПи, телезв’язок та пересувні амбулаторії. Львівська область вже отримала понад 300 мільйонів гривень на розвиток сільської медицини. Поки вирішується, як і на що їх витрачати, Tvoemisto.tv побувало у трьох населених пунктах – щоб показати, як там зараз дбають про здоров’я людей.

Чотири мільярди гривень ще торік виділила Верховна Рада на розвиток сільської медицини. Кошти розподілили між областями й дали чіткі настанови: будувати нові амбулаторії, житло для лікарів, закуповувати транспорт та обладнання, впроваджувати телемедицину та організовувати професійне навчання. Витрачати гроші ще не почали, проте лікарні та амбулаторії вже готуються до змін: неефективні заклади будуть поступово переформатовувати, а у недоступних раніше населених пунктах поставлять нові центри допомоги. Як мільйони гривень вплинуть на медицину в українських селах, розказали аналітики та сільські лікарі.

Фельдшер у декреті

Замок на дверях домажирського фельдшерсько-акушерського пункту висить часто. На вікнах і стінах не знайти жодної таблички, що саме тут селяни могли б отримати першу медичну допомогу. До районної лікарні – десять кілометрів.

«Наша фельдшер пішла вже давно у декретну відпустку, – говорить голова Домажирської сільської ради Ігор Стойко. – Тепер до ФАПу приходить щодня лише санітарка, миє підлогу і за те отримує гроші. Коли ФАП працює – невідомо, бо графіку роботи вони не мають».

Домажирській сільській раді Львівської області підпорядковані чотири села. Тут на чотири тисячі населення є два фельдшерсько-акушерські пункти, які б мали надавати першу невідкладну медичну допомогу. Лікар із районної лікарні приїжджає сюди раз на тиждень. Селянам завчасно кажуть день і час, коли вони можуть потрапити на прийом. Усі інші дні медичну допомогу має надавати фельдшер.

«На ФАП у нас постійно є скарги, – розповідає голова. – Був випадок, що чоловіку на підприємстві на голову впала цеглина, була відкрита травма. Ми тоді кликали працівниць пункту: «Дівчата, ну допоможіть чимось», а вони: «А що ми? У нас немає ліків! Ми не знаємо, що робити!». Ще нещодавно дитині на уроці фізкультури стало з серцем погано і вона знепритомніла, а у ФАПі, що знаходиться у трьох кроках від школи, знову не було кому допомогти. Про яку медицину може тоді йти мова?».

Рішення для свого села голова побачив у власній амбулаторії сімейної медицини. У 2016 році замість одного з ФАПів вони із командою медиків хотіли відкрити комунальну неприбуткову структуру, яка б існувала за гроші мешканців села. Лікарка Наталя Гаєвська була одною з ініціаторів проекту. Каже, тоді мали терапевта, стоматолога, кардіолога і хороших медсестр, з якими готові були робити новий заклад.

«Щоб змінити тут фельдшера чи медсестру, наші селяни мають писати численні скарги до районної лікарні, – пояснює пані Наталя. – Ми ж хотіли створити у нас сімейну амбулаторію, яка б підпорядковувалася сільській раді. Мали лікарів, що хотіли працювати. Люди готові були перші півроку, поки заклад не почне окуповувати себе, платити по 30-50 грн щомісячно на його утримання. Проте, коли діло стало за приміщенням для центру, то з району й області підтримки ми не отримали».

Нову амбулаторію у Домажирі хотіли розмістити замість проблемного фельдшерсько-акушерського пункту. Його приміщення, де нині серед дня висить замок, у сільради винаймає районна лікарня за одну гривню на рік. Оплата всіх комунальних послуг – за місцевим бюджетом, проте прибрати ФАП Домажиру не дозволили.

«Тоді створити сімейну амбулаторію нам не дали, а зараз, коли міністерство впроваджує ці реформи, – уже запізно, каже пані Наталя. – Лікарі з нашої команди поїхали працювати закордон. Хотілося, щоб наші селяни були здоровіші, бо як у нас лікуються? Реклама по телевізору. Оце від печінки, це від серця. Пішли в аптеку і купили. А підходить воно чи ні, то вже таке. Якщо спитати в наших жінок, наприклад, коли вони останній раз були на огляді у гінеколога, то кажуть: «Ой, доню, та що то таке? Ще молода була, то лазила на те крісло». Так не може бути».

Минуло два роки після невдалої спроби заснувати у своєму селі повноцінний заклад з медичної допомоги, голова Домажиру отримав листа, що їхню районну лікарню №2 у селищі міського типу Івано-Франкове хочуть перетворити в амбулаторію практично-сімейної медицини.

«Лікарня обслуговує 24 349 населення, – пише в листі головний лікар Івано-Франківської лікарні. – Знищення стаціонарних відділень та поліклініки приведе до значного скорочення об’єму медичних послуг населенню (…). Просимо звернутися до голови Львівської обласної державної адміністрації, депутатів Львівської обласної ради та Яворівської районної ради з проханням вжити відповідних заходів в частині недопущення перетворення Івано-Франківської лікарні в амбулаторію».

«Пройшло два роки, і ми вертаємося до того, з чого починали, – каже пан Ігор. – Тоді казали, що ми не на часі зі своєю ідеєю, а тепер схожі амбулаторії пробують робити по всій країні, проте вже за вказівками з Києва. А що з того, що ми випереджали час? Ми ж не маємо чекати».

Триста мільйонів

Селище міського типу Івано-Франкове розташоване за 30 кілометрів від Львова. Друга районна лікарня стоїть на краю селища. Декілька простих двоповерхових будівель, де щодня працюють із десяток лікарів. У терапевтичному відділенні бабусі та зрідка мами з дітьми йдуть по консультації та уколи.

У суботу черговий терапевт – Вадим Яценко. Чи будуть їхню лікарню перетворювати на амбулаторію, він поки що не знає. Натомість розповідає, що перший крок медичної реформи стартував і у них: люди потроху приходять укладати декларації із сімейними лікарями.

«За нашою лікарнею закріплено п’ятнадцять селищ і понад двадцять тисяч людей, – розповідає Вадим Яценко. – Наші села є цивілізованими й дуже запущеного стану здоров’я в людей немає. Вони мають наші телефони, за кожним пацієнтом закріплений терапевт. Раз на тиждень він їде в село, а там у нас вже є і фельдшер. Якщо лікарня закрита, то всі виклики приймають на швидку. У межах свого бюджету лікарня можу давати хворим на 2-3 дні ліки, поки вони лежать у нас у стаціонарі».

Щоб перевірити, чи справді у подібних лікарнях є стаціонарні пацієнти, заступник директора департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА Андрій Васько пропонує приїхати туди на інспекцію вночі. Тоді, каже, стане ясно, виконують вони функції повноцінної лікарні чи ні.

«У нас є цілий перелік лікарень в області, які ми пропонуємо переобладнати в амбулаторії, – розповідає Андрій Васько. – Вони незаповнені. Певен, що у більшості з них вночі немає пацієнтів, бо вони всі йдуть додому ночувати. Звісно, остаточне рішення має приймати місцева громада, проте скоро нас чекає реформа вторинної медичної допомоги. Тоді кожна надана у лікарні послуга буде ретельно аналізуватися. Національна служба здоров’я спитає, чому ви поклали цього пацієнта у стаціонар, якщо він міг бути вдома?»

Оптимізувати систему сільської медицини для департаменту охорони здоров’я непросто. У далекі села в гірській місцевості швидка допомога не може доїхати швидко. Понад половину лікарів та фельдшерів поза містами обласного значення – пенсіонери, а молодь не так охоче їде працювати в село. Надією на зрушення у кращий бік може стати закон про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості, який торік ухвалила Верховна Рада України.

«Зараз у нас є два важливі процеси в області, – каже пан Андрій. – Перший - це реформа системи фінансування медицини, яка стартувала з первинної допомоги як у селах, так і в містах. Це кампанії «Обирай свого лікаря» та «Гроші йдуть за пацієнтом». З 2020 року ця реформа буде стосуватися вже вторинної та третинної медицини. Другий процес – це спроба підвищити доступність медичного обслуговування у сільській місцевості».

Для розвитку сільської медицини Верховна Рада України виділила чотири мільярди гривень. З них 302 мільйони гривень вже прийшло на рахунки львівського департаменту охорони здоров’я, проте порядок, як і на що витрачати ці кошти, все ще невідомий.

«Ці триста два мільйони гривень будуть з року в рік залишатися у нас в бюджеті, поки ми їх не використаємо, - пояснює Андрій Васько. – Зараз Міністерство охорони здоров’я спільно з Мінрегіонбуд розробляють інструкції, на що саме ми можемо витратити ці кошти».

Згідно з законом про розвиток сільської медицини, реформа системи не має вплинути на вже наявну мережу фельдшерсько-акушерських пунктів та лікарень. Натомість, за виділені мільйони гривень планують будувати нові амбулаторії, ремонтувати старі приміщення ФАПів та лікарень, забезпечувати житлом та транспортом сільських лікарів, під’єднувати пункти медичної допомоги до інтернету і розвивати телемедицину.

Аналітики

Проект, який став основою нового закону про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості, розробляли на замовлення радниці президента Марії Гайдар спеціалісти аналітичного центру «Revival Institute for Future» у Києві. Для цього вони місяць вивчали особливості наявної системи медицини у селах. Для дослідження взяли собі Савранський район Одеської області.

«Те, що Уляна Супрун хоче зробити конкуренцію між лікарнями у місті, точно не спрацює у селищі, розповідає засновник і керівник аналітичного центру Вадим Арістов. – З років Майдану Україна втратила п’ятнадцять тисяч лікарів зі ста п’ятнадцяти тисяч. Якщо 60% наших лікарів зараз пенсійного віку, то за п’ять років вони просто зійдуть із дистанції. У селі зараз і одного лікаря важко знайти на 15 тисяч зарплати, а тому тут треба було придумувати іншу стратегію».

Щоб запропонувати адміністрації Президента нове бачення медицини у селі, аналітики детально вивчали, як все працює зараз. З дослідженнями їздили у всі фельдшерсько-акушерські пункти Савранського району, спілкувалися із лікарями та медсестрами, дивилися документи та перевіряли статистику.

«Прямого спротиву нам ніхто не чинив, – згадує Вадим Арістов. – Проте у селі все працює формально: відписав, заповнив і добре. Вони малюють статистику захворювань, бо таку статистику свого часу вимагало міністерство. Ці дані йдуть в нікуди, бо це шоу, а не правдива інформація. Треба було, як Шерлоку Холмсу, все розпитувати, бачити розбіжності, самому брати ініціативу, куди їхати, просити додаткові дані».

Якщо зараз у кожному селі є фельдшерсько-акушерський пункт, а всі лікарі приймають переважно у районних центрах, то сумарно, за підрахунками «Revival Institute for Future», пацієнтам Савранського району треба зробити майже десять тисяч поїздок в лікарню за рік. Якщо цими селами буде курсувати машина, що збиратиме аналізи, а результати люди будуть отримувати через інтернет, то кількість поїздок скоротиться до двохсот.

«Нам треба бути реалістами, – каже пан Вадим. – Що більш імовірно: побудувати повністю мережу доріг до найменших сіл та хуторів, щоб лікар міг доїхати до них, або ж поставити п’ятиметрову трубу і на неї підсилювач зв’язку за вісімдесят доларів? Тенденції всього світу – це телемедицина, коли за допомогою відеозв’язку пацієнти та фельдшери зможуть спілкуватися із лікарем у місті. Для більшості українських селищ це може бути рішенням».

Вирішити проблему сільської медицини в аналітичному центрі запропонували так: область поділити на рівновіддалені амбулаторні округи, де в центрі буде розташована амбулаторія практико-сімейної медицини. У кожній з них буде працювати головний лікар, бухгалтери, що будуть віддалено вести облік окремим селам, програмісти для підтримки мережі та координатор навчання. Останній має їздити в область, столицю і домовлятися із тренінги та лекції для лікарів у селах.

«Одна з проблем лікарів у сільській місцевості – це ізольованість, каже Вадим Арістов. – У село їде навчений спеціаліст і протягом двох років він деградує до базового рівня. Він не має професійного оточення, бачить однотипні хвороби і забуває все інше. Коли до нього приходять із чимось незвичним, то він намагається вийти з положення та призначає все, що попало».

Найбільша зміна, на думку директора центру, мала б бути разом із впровадженням телемедицини та безперервного навчання лікарів. Лікар на рівні амбулаторної ділянки має спілкуватися за допомогою відео-зв’язку із фельдшерсько-акушерськими пунктами. За допомогою такого ж зв’язку аналітики пропонують проводити тренінги для медиків у селах. Також одна з ідей – створити у майбутньому медичні центри вдома, де б навчені волонтери або фельдшери поважного віку могли б із мінімумом необхідних ліків надати першу допомогу хворому. Через відеозв’язок вони могли б так само проконсультуватися з лікарем та призначити потрібне лікування.

«Навчання людей – це одна з головних частин нашого проекту, – пояснює Вадим Арістов. – Проте зараз чиновники із великим ентузіазмом взялися будувати нові амбулаторії. Потреба будувати інфраструктуру всіх захоплює, бо це те, що чиновники вміють робити».

Канада на прикордонні

«Алло, Василю Анатолійовичу? Доброго дня! Хотіла вас спитати, чи могли б ви стати нашим педіатром? – говорить жінка телефоном у маршрутці «Львів-Краковець». – Так? Чудово! А коли можу декларацію до вас зайти підписати?».

Реформа первинної ланки медицини, що почалася із сімейних лікарів на початку квітня, активно працює і в районах. На дверях та вікнах амбулаторії у прикордонному селищі міського типу Краковець наклеєна мітка: «Тут можна обрати свого лікаря. Заклад під’єднано до системи «Електронне здоров’я». Місцеві бачать наліпку, проте реєструватися на поспішають: на п’ять тисячі людей, яких обслуговує амбулаторія, зареєструвалися за перший місяць менше двохсот.

«Хто до лікаря крайній?» – питає поважний пан у приймальні амбулаторії. Поки йому відповідають, він уже готує копію паспорту для реєстрації та сідає читати газету. Крайньою в черзі зараз є Ядвіга Федорівна зі своєю непосидючою онукою Христинкою.

«Я в цій самій амбулаторії тридцять років працювала! – радо розповідає пані Ядвіга. – Це була колишня приймальня польського священика. Я прийшла сюди у 75-му році фельдшером-лаборантом і до минулого року ремонту тут не було ніякого. Усе ще тодішнє, радянське, а кабінети – прохідні. Ми тут аналізи робили, дітей і дорослих оглядали, щеплення проводили. Дуже багато роботи було. Це лише нещодавно тут гарно перебудували все, що йти з онуками не страшно».

Охайна та чиста амбулаторія у Краковці з’явилася рік тому. Її працівники подалися на конкурс мікропроектів місцевого розвитку, який проводила Львівська обласна рада. Їхня ідея перебудови свого приміщення змогла зібрати близько ста п’ятдесяти тисяч гривень, яких вистачило на капітальний ремонт. Працювати, кажуть медики, стало набагато краще, проте місця їм тут все одно не вистачає. З коштів, що виділили за новим законом на підтримку сільської медицини,вони планують побудувати нову амбулаторію.

«Нас тут троє лікарів на п’ять тисяч населення, – розповідає лікар Ігор Заставний. – Я сиджу у фізіотерапевтичному кабінеті, де наші пацієнти на денному стаціонарі проходять процедури. Поки немає нікого, приймаю тут дорослих, а в іншій кімнаті – дітей. Так не має бути».

Ігор Заставний працює у Краковецькій амбулаторії сімейним лікарем уже третій рік. Свою інтернатуру він закінчив у Львові, а знання з медицини регулярно поглиблював через стажування закордоном. Чехія, Хорватія, Угорщина, Нідерланди, Польща, Австрія та Канада – з досвіду своєї роботи лікар нині може оцінювати, наскільки доречними є зміни в українські медицини.

«Медичну реформу я сприймаю, як позитив, – пояснює пан Ігор. – У нас є багато спротиву, бо зараз міністерство змінює чутко налагоджену систему. Як би погано ця система не працювала, люди будуть її відстоювати, бо бояться змін. Реформа сімейної медицини дає позитивні стимули й для лікарів у нашій місцевості. Конкуренція за надання послуг, за пацієнтів дасть результат, бо чим більше ти працюєш, тим більше будеш заробляти».

Щоб укласти договір з лікарем, дані пацієнта потрібно ввести в електронну систему E-health. Ігор Заставний згадує, що перший тиждень програма працювала жахливо, проте зараз проблем із нею менше.

«Наша педіатр перший тиждень казала мені, що звільняється, бо вона ні за що не навчиться працювати на комп’ютері, жартома говорить лікар. – Я їй сказав: «Ми сядемо з вами, ви два тижні попрацюєте із деклараціями й все зможете». Зараз вона вправляється із реєстрацією пацієнтів ліпше за мене!»

З п’яти тисяч мешканців сіл, які обслуговує амбулаторія, лише декілька сотень вже підписали декларацію із місцевими медиками. Пан Ігор вважає, що це не проблема, бо все одно сімейні лікарі будуть отримувати гроші за пацієнтів за їхнім місцем мешкання. Якщо за одну людину держава планує виділяти 370 гривень на рік страховки, то 0,7 від повної ставки сплачуватимуть за хворого, якого лікували без офіційної угоди.

«Укласти угоду із 1800 пацієнтами не проблема навіть у сільській місцевості, – запевняє Ігор Заставний. – У нас на все населення офіційно три лікарі. Часто їздимо по селах на прийоми та до польського кордону, бо людям у дорозі стає погано. Особливо у період загострення грипу є багато викликів. Це все теж наші пацієнти».

Поруч із впровадженням з боку МОЗ, змін у медицину Ігор Заставний очікує і від закону про підтримку сільської медицини. Лікар каже, що одне з важливих нововведень, – житло для сімейного лікаря, яке буде будуватися разом із новими амбулаторіями, та закупка автомобілів.

«Я сам живу у Львові зараз і три дні на тиждень приїжджаю сюди працювати, – розповідає Заставний. – На дорогу і на житло йде багато грошей, які можна ефективніше використати. Якщо я раптом поїхав би звідси, то знайти заміну було б важко. Житло могло б допомогти залучити лікаря, як сюди, так і в інші селища».

Машина необхідна лікарю в селі, каже Ігор Заставний, бо раз на тиждень потрібно виїжджати у найближчі села на прийоми. Фельдшерсько-акушерські пункти не всюди є ефективними, і часто держава просто марнує гроші на опалення і зарплати персоналу ФАПів. Лікар згадує, що в Канаді це питання вирішили за рахунок пересувних амбулаторій, де всередині можна робити огляди, проводити аналізи у лабораторії та робити рентген.

«У сільських лікарів в Канаді я навчився багато чого, – каже пан Ігор. – Там я побачив, як працює телемедицина, а також, як лікарі навчаються за допомогою вебкамери. Раз на тиждень медики збираються, щоб дистанційно послухати лекцію від професора одного з університетів. У нас такого взагалі немає. Навчання проводять лише з власної ініціативи окремої лікарні, а про координатора медичного навчання чи тренера в районах поки взагалі не йдеться».

За своїм досвідом лікар розповідає, що в Америці та Канаді сімейні лікарі навіть у селах можуть робити нескладні операції. Їхні сільські госпіталі не є великими, проте за умовами нагадують справжні лікарні, де можна оперувати та приймати пологи.

«Сімейний лікар у всьому світі є gatekeeper – охоронець воріт, за спиною якого – вся медицина, – пояснює Ігор Заставний. – Саме він має відфільтровувати людей та вирішувати, кого він може лікувати сам, а кого вже відправляти до другого рівня медицини – спеціалістів з окремої хвороби. У нас зараз люди безконтрольно йдуть на другий та третій рівень самостійно, бо завжди вважають, що їм гірше, ніж є насправді. За пацієнта, що сам собі вирішив лягти у стаціонар через бронхіт, наприклад, держава втрачає величезні кошти. Опалення, харчування, зарплати персоналу. Підвищена роль сімейного лікаря має це припинити».

Краковецький лікар впевнений, що на первинному рівні медичної допомоги має залишатися 80-90% всіх пацієнтів, а інші вже мають йти до більш вузького спеціаліста. Коли у 2020 році почнуть аналізувати кожну надану послугу з точки зору раціональності, тоді лікарням подібна співпраця із сімейними лікарями буде вигідна.

«Сімейні лікарі у нас постійно бояться чогось, проте дарма, – каже Ігор Заставний. – Вони мають усвідомити свою важливість і знати собі ціну. Завжди було, що сімейні лікарі – це другий сорт, проте у світі їх - 50-60% від усіх медиків. Із законом про сільську медицину та реформою від МОЗ багато чого змінюється. Усім страшно, що буде, проте без цього ми не будемо розвиватися».

Дар’я Проказа,

фото авторки

Повна або часткова републікація тексту без письмової згоди редакції забороняється і вважається порушенням авторських прав.

Міські акценти