Спецпроекти

"Вас можуть не госпіталізувати?" Що змінили нові правила МОЗ і чого тепер чекати пацієнтам

102

Час читання: 6 хв

Екстрена медична допомога / Умовне фото, moz.gov.ua

сьогодні о 20:45

Пані Світлані було 60 років. Раптом вона відчула слабкість та оніміння рук. Син одразу набрав номер "швидкої". Там довго розпитували про симптоми, сказали, що в таких випадках "швидка" не виїжджає, а також кілька разів консультували його телефоном щодо того, які ліки ще потрібно прийняти. Вночі жінка померла…

МОЗ затвердило наказ № 1044, який діє як єдиний загальнонаціональний медичний стандарт, що визначає чіткі критерії для госпіталізації, продовження лікування у стаціонарі та виписки пацієнтів.

Тепер самого лише діагнозу для госпіталізації недостатньо. Лікар має зважати на критерії госпіталізації, затверджені МОЗ.

Лікарі та експерти вже встигли їх розкритикувати, а пацієнти бояться, що "швидка" не приїде до них у критичний момент, коли їхнє життя буде під загрозою.

Що насправді змінює новий наказ МОЗ № 1044 для лікарів і пацієнтів? Чи дійсно медична допомога в стаціонарах стане для пацієнтів менш доступною? З цими питаннями розбиралося "Твоє місто".

"Щоб лікар дав скерування до лікарні, пацієнт повинен мати або інсульт, або бути в комі"

Думки медичної спільноти щодо цього документа розділилися. Одні підтримують його, аргументуючи це тим, що раніше пацієнти могли лягати до лікарні лише для проходження обстежень або курсу крапельниць, а тепер ліжка звільняться для тих, хто перебуває у критичному або важкому стані та потребує цілодобової медичної допомоги.

Втім, частина практикуючих лікарів критикує наказ, зокрема у соціальних мережах та на ресурсах медичних спільнот.

"Смертність у країні і так висока, бо запис до лікаря в поліклініку – на пів року наперед. Багато хронічних пацієнтів навіть до поліклініки дійти не можуть, а тепер і в лікарні лікуватися не зможуть. Тож помирай вдома, як то кажуть. Екстрена медична допомога – це не панацея. На "швидкій" гостра нестача працівників, і не факт, що вони приїдуть вчасно. Тож смертність буде ще вища", – стверджує Сергій Музиченко, фельдшер медицини невідкладних станів, який працює у службі екстреної медичної допомоги в Києві.

Лікарка-онкогінекологиня обласного протипухлинного центру з Хмельницького Тетяна Пятницька моделює таку ситуацію:

"От уявіть собі, що бабусі 70–80 років або навіть молодій людині треба отримати курс хіміотерапії амбулаторно. Але перед цим ще мають бути обстеження, аналізи, КТ, біопсія тощо. Бабусі треба тричі на тиждень їхати туди й назад за 100 км – у спеку або мороз, автобусом із пересадкою із села до обласного центру. І це будучи тяжко хворою".

"Це жахливий закон, він знищує доступність медичної допомоги для тих, хто її потребує, а лікарів змушує працювати у стані постійного стресу", – наголосив у розмові з "Твоїм містом" сімейний лікар, що працює в одному з лікувально-діагностичних центрів у Львові.

"Тепер, щоб лікар сімейної медицини міг дати скерування в стаціонар, пацієнт повинен мати або інсульт, або бути у комі, – зазначив львівський лікар Орест Пронів, головний лікар та генеральний директор мережі Медичного центру "Біомед". – Лікар повністю обмежений, щоб зробити якусь превентивну дію для пацієнта".

Критерії госпіталізації непокоять і людей, особливо похилого віку, та пацієнтів з хронічними хворобами серця, гіпертонією та дегенеративними процесами. Вони бояться, що "швидка" просто відмовиться виїжджати до них, коли їм стане погано, або не госпіталізуватимуть, доки тиск чи сатурація не впадуть до критичної межі. Про це вони з тривогою пишуть у своїх коментарях у соціальних мережах.

Оцінюється насамперед критичний стан пацієнта

Як насправді? Тепер, щоб потрапити до стаціонару, недостатньо бути хворим. Треба бути "достатньо хворим" за таблицею стандартів госпіталізації, які містять чіткі критерії.

Якщо людина задихається, але її сатурація становить 94%, за критеріями госпіталізації стан пацієнта ще недостатньо критичний. Для обов'язкової госпіталізації сатурація має становити 92% і нижче.

Або людина втрачає свідомість від болю та слабкості, але верхній показник артеріального тиску тримається на рівні 95 мм рт. ст. Це також формально може бути підставою для відмови у госпіталізації, оскільки показник "не дотягує" до нормативного критерію стандартів госпіталізації – 90 мм рт. ст.

"Наказ не прив'язує госпіталізацію до якогось конкретного параметра, – коментує ситуацію Ірина Саноцька, заступниця медичного директора Другого ТМО Львова. – Ми дивимося на стан пацієнта в цілому. Лікар ухвалює рішення про госпіталізацію, виходячи з тяжкості його стану. Оцінюється насамперед критичний стан пацієнта. Якщо один із параметрів не відповідає критерію госпіталізації, це ще нічого не означає. Усі, хто потребує стаціонарного лікування і цілодобового моніторингу, підпадають під ці критерії. Цей наказ цілком адаптований до клінічних маршрутів та протоколів".

За її словами, нові стандарти не ускладнили роботу лікарів амбулаторної і стаціонарної служби Другого ТМО, а отже, не вплинули на рівень госпіталізації пацієнтів.

"Ми вже маємо дані за серпень, коли почав діяти наказ. Кількість госпіталізацій у нашому ТМО не зменшилася, а навпаки – зросла. Наприкінці літа – на початку осені кількість госпіталізацій традиційно збільшується. Зараз вона утримується на рівні минулого року. Середня кількість госпіталізацій наразі становить 75–90 пацієнтів на добу. У літній період вона була трохи меншою, нині зросла на 10–15%. Загалом ми працюємо так само, як і раніше. Нічого не змінилося. Погіршення ситуації ні для лікарів, ні для пацієнтів немає".

Що змінилося в роботі приймальних відділень лікарень? Про це "Твоє місто" запитало Дмитра Гелюту, медичного директора Першого ТМО Львова, до складу якого входять найбільші та найпотужніші лікарні міста. Зокрема, йдеться про лікарню Святого Пантелеймона, куди "екстренка" доправляє пацієнтів в ургентному та критичному стані.

"Один із критеріїв не може бути підставою ні для госпіталізації, ні для відмови в ній, – стверджує Дмитро Гелюта. – Розглядається клінічний стан пацієнта, його тяжкість та загроза погіршення. Так було раніше, так є зараз. Усе це ми оцінюємо індивідуально. Медицина – це не математика, де все вимірюється лише цифрами. Є клінічні випадки, коли при гострому інфаркті у 5% пацієнтів може не бути сильного болю за грудиною, а всі показники можуть бути в нормі. Але на кардіограмі буде видно, що це інфаркт. І це є показанням до госпіталізації навіть за відсутності критеріїв стандарту, яких наразі немає".

Чи стало більше робочого часу займати обґрунтування госпіталізації пацієнтів у сімейних лікарів і вузьких спеціалістів, які дають скерування до стаціонару, ми запитали Івана Яременка, завідувача відділення сімейної медицини №1 5-ї міської клінічної лікарні.

"Наказ МОЗ роботу сімейних лікарів не ускладнив, а, я би сказав, врегулював. Якщо є критерії, які загрожують здоров'ю чи життю пацієнта, жодних проблем зі скеруванням до стаціонару немає. Якщо є якийсь сумнівний випадок і потрібно оцінити стан пацієнта колективно, проводиться спільний огляд із завідувачем відділення. Така практика була і раніше, просто зараз робота лікаря більш регламентована".

"Швидка" не хотіла брати чоловіка з нирковою колікою, поки я не заплатила

Ми побували в лікувально-діагностичному центрі "Сихів", у колишній 4-й міській поліклініці. Це величезна базова поліклініка Сихівського району. Зараз вона реорганізована і входить до складу Першого ТМО Львова. Ми хотіли дізнатися, чи відчули звичайні пацієнти дію нового наказу МОЗ щодо критеріїв госпіталізації на власному досвіді?

Люди розповіли свої історії, але всі вони стосувалися роботи "швидкої".

Пані Наталя розповіла, що в червні у її чоловіка, якому виповнилося 70 років, сталася ниркова коліка.

"Він кричав від нестерпного болю, – розповідає вона. – У нього йшов камінь. "Швидка" приїхала, крутила-вертіла, не хотіла його забирати. Поки я не заплатила. Чоловік одразу потрапив на операційний стіл. Його негайно прооперували".

Про наказ МОЗ і жорсткі стандарти госпіталізації пані Наталя чула, вони викликають у неї тривогу.

"Якщо ще до цього наказу чоловіка з таким страшенним болем не хотіли госпіталізувати, то зараз буде, мабуть, ще гірше", – припускає вона.

Тепер, через страх штрафів з боку НСЗУ, у приймальних відділеннях ще прискіпливіше вивчатимуть пацієнтів, яких привезла "швидка". Якщо критеріїв для госпіталізації не вистачатиме, можуть виникати суперечки між лікарем "екстренки" та черговим лікарем стаціонару. Увесь цей час бригада буде заблокована в приймальному відділенні замість того, щоб їхати на наступний виклик.

Пан Ігор поділився історією, яка сталася не з ним особисто, а в родині його друзів.

"У їхньої доньки, якій 23 роки, тиск підскочив до 220 на 120, – розповідає він. – Нічим не могли його збити. "Швидка" не приїхала, сказали пити пігулки. Дружина друга сама лікарка, вона була в розпачі, кричала в слухавку, що вже дала всі можливі ліки, але тиск не падає. Що робити далі? "Швидка" так і не приїхала".

"Нікого не слухайте, – каже пан Василь. – "Швидка" завжди приїжджає. У мене був апендицит, почалися страшні болі. Викликав "швидку" – одразу забрали, завезли на Миколайчука та зробили операцію".

Операція виявилася складною. У лікарні пан Василь пробув майже два тижні. Зараз ходить у поліклініку на перев'язки.

Система навчить лікарів боятися госпіталізації

Водночас, у МОЗ зазначають, що критерії госпіталізації – це стандарт, обов'язковий до виконання, але не догма. Якщо ситуація цього потребує, можливий відступ від критеріїв. Водночас такий відступ лікар має ретельно обґрунтувати в системі охорони здоров'я, зазначивши клінічні причини.

Якщо лікар госпіталізує пацієнта превентивно, без чітких критеріїв, це може кваліфікуватися як порушення галузевих стандартів та нецільове використання бюджетних коштів. Крім того, лікар наражається на санкції та штрафи НСЗУ, яка може не оплатити такий випадок лікування.

Якщо ж лікар відмовляє пацієнту в госпіталізації, спираючись на критерії госпіталізації до стаціонару, а вдома стан хворого різко погіршується або пацієнт помирає, правоохоронці можуть трактувати це як ненадання допомоги хворому.

Отже, лікар опиняється у складній ситуації. Будь-яка невідповідність між клінічною картиною та критеріями госпіталізації змушує його детально описувати кожен свій крок у медичній документації, щоб захистити себе у разі судового позову чи експертизи.

Кожен такий відступ від критеріїв госпіталізації потрібно погоджувати із завідувачем відділення та/або черговим лікарем. Після цього кожен випадок окремо розглядається під час щоденного моніторингу госпіталізацій.

За словами Ольги Голубовської, заслуженої лікарки України та однієї з відомих медичних експерток, така система поступово може привчити лікаря боятися госпіталізувати пацієнта. А це, на її думку, найнебезпечніше, що може статися.

"Бо лікар має думати не про таблицю критеріїв, а про те, як не допустити, щоб через кілька годин пацієнт опинився в реанімації", – наголошує вона.

Дамоклів меч НСЗУ і госпіталізація

Чи не призведе це до того, що пацієнтам відмовлятимуть у госпіталізації через можливі штрафи та покарання з боку НСЗУ, яка може визнати госпіталізацію необґрунтованою?

"Те, що НСЗУ може не заплатити за якийсь випадок, бо може висунути свої вимоги, було завжди. І до цього наказу, – наголошує Марта Матюшко, начальниця управління охорони здоров'я Львівської міської ради. – Необґрунтовані госпіталізації НСЗУ моніторить із першого дня свого створення. Відомі випадки, які не оплачуються. Це для нас не є нововведенням, ми з цим працюємо вже багато років. Тобто і раніше, і зараз лікар обґрунтовує потребу в стаціонарному лікуванні насамперед загальним клінічним станом пацієнта".

"Навіть до цього наказу НСЗУ не оплачувала амбулаторно асоційовані стани та стани, які можуть лікуватися амбулаторно, коли немає показань до госпіталізації, – підтверджує Дмитро Гелюта, медичний директор Першого ТМО Львова. – Такі правила діяли й до виходу цього наказу. І люди, які потребували стаціонарної допомоги, її отримували".

За його словами, статистики щодо кількості відмов у госпіталізації в приймальних відділеннях лікарень та поліклініках через формальне недотримання критеріїв немає.

"Критичний стан людини – це завжди показання до госпіталізації", – наголошує Дмитро Гелюта.

На запитання, скільки випадків необґрунтованої госпіталізації в закладах охорони здоров’я Львова було виявлено з початку року, в яких саме лікарнях та поліклініках, чи збільшилася їх кількість у серпні, коли почав діяти наказ МОЗ, і які санкції були застосовані до порушників, Тетяна Кудик, директорка Західного міжрегіонального департаменту НСЗУ під час розмови не відповіла.

"Випадки, які були внесені в систему з порушенням порядку реалізації ПМГ, тобто необґрунтовані госпіталізації, не були оплачені", – стисло прокоментувала вона, не вдаючись у подробиці.

"Обґрунтованість госпіталізацій має оцінюватися через професійний клінічний аудит, а не через страх покарання за кожен виняток, – вважає Ольга Голубовська. – І будь-яке скорочення госпіталізацій потрібно оцінювати не лише цифрами, а й тим, чи не зросла кількість ускладнень, повторних госпіталізацій і смертей".

"Чекати стійкої тенденції до погіршення – це знущання над хворим"

Лікарі, з якими "Твоє місто" спілкувалося на умовах конфіденційності, наголошували, що найнебезпечнішим у цьому наказі є положення, за яким вирішальне значення повинні мати не окремі клінічні показники, а "стійка тенденція до їх погіршення".

Що означає "стійка тенденція"? Протягом якого часу її потрібно спостерігати? Цього наказ не визначає. І головне – незрозуміло, де саме слід спостерігати "стійку тенденцію до погіршення", якщо пацієнта не госпіталізували. Вдома? У кабінеті лікаря? Під час наступного візиту? За який час? Чи зможе пацієнт дійти до лікаря у стані погіршення? Чи його ще раніше забере "швидка"?

"Якщо чекати формування достатньо вираженої та "стійкої" негативної динаміки, пацієнти надходитимуть до стаціонару у тяжчому стані, частіше потребуватимуть інтенсивної терапії, а лікування буде тривалішим і дорожчим. А частину з них урятувати вже не вдасться", – наголошує Ольга Голубовська.

Найгірше, за її словами, те, що формальне скорочення госпіталізацій може бути досягнуте ціною запізнілої допомоги та смертей, яких можна було уникнути.

"Якщо лікареві створюють стимул чекати, поки хвороба стане достатньо тяжкою для формальної госпіталізації, люди помиратимуть. І не тому, що медицина нічого не могла зробити. А тому, що допомогу надали запізно", – заявляє вона.

Чому стандарти госпіталізації не попереджають критичний стан, а навпаки, змушують лікаря чекати, поки він настане? Якщо раніше лікарі могли госпіталізувати пацієнта превентивно, щоб стабілізувати його і не допустити погіршення, то тепер критики наказу побоюються, що формальні критерії можуть стимулювати лікаря чекати до появи реальної загрози життю.

Денний стаціонар як альтернатива лікарні

Якщо пацієнт не відповідає критеріям обов’язкової госпіталізації, стандарт пропонує лікувати його в "амбулаторних умовах" або в денному стаціонарі.

Скільки у Львові є денних стаціонарів і чи достатня їх кількість?

Марта Матюшко, начальниця управління охорони здоров’я Львівської міської ради, розповідає, що в кожному з 15 колишніх поліклінічних відділень, а нині лікувально-діагностичних центрів, а також у віддалених амбулаторіях сімейної медицини у Винниках, Дублянах і Брюховичах діють денні стаціонари.

"Вони розташовані на 15 різних локаціях, усього 229 ліжок, – заявляє вона. – Кількість ліжок достатня. Денні стаціонари мають різні профілі: є педіатричний, психіатричний, кардіологічний, неврологічний тощо. Тобто людина отримує послуги, які не потребують цілодобового перебування у стаціонарі".

За словами Марти Матюшко, у 2025 році медичну допомогу в денних стаціонарах отримали 21 730 пацієнтів, а за шість місяців цього року в денних стаціонарах пролікувалися 10 917 осіб.

"Це свідчить про те, що денні стаціонари виконують свою функцію і суттєво розвантажують повноцінні стаціонари, тому що пацієнту не завжди потрібна допомога у лікарні", – констатує вона.

Марта Матюшко додала, що якщо людина перебуває у денному стаціонарі і лікар бачить, що позитивної динаміки немає, такого пацієнта переведуть у цілодобовий стаціонар.

Лікування на амбулаторному рівні, зокрема в денних стаціонарах, – це світовий тренд медичної реформи. Проте в українських реаліях цей підхід має серйозні недоліки та ризики для пацієнтів.

Насамперед – це відсутність цілодобового моніторингу. У денному стаціонарі пацієнт перебуває лише кілька годин під час процедур. Решту доби він залишається без медичного нагляду. Якщо вночі чи ввечері його стан різко погіршиться, розвинеться алергічна реакція на ліки, почнеться кровотеча чи станеться інсульт, поруч не буде медичного персоналу для надання екстреної допомоги. Пацієнту або його родичам доведеться самостійно викликати "швидку".

Для хворого з гарячкою чи болем, особливо похилого віку, щоденні поїздки на крапельниці замість цілодобового нагляду – це випробування, а не доступна медицина. Самотня людина похилого віку часто просто фізично не здатна самостійно виконувати всі призначення. Вдома вона залишається сам на сам зі своєю хворобою.

І ще один суттєвий момент: особливо для людей старшого віку зростає фінансове навантаження на пацієнта. При лікуванні в денному стаціонарі значну частину ліків, шприців, систем або супутніх препаратів пацієнтам та їхнім родичам доводиться купувати власним коштом в аптеці.

"Спочатку ми роками спостерігали скорочення та реорганізацію районних лікарень. Менше ліжок. Менше відділень. Менше можливостей отримати допомогу поруч із домом. Тепер людям кажуть: лікуйтеся амбулаторно. Але амбулаторно – де саме? У країні, де не всюди можна швидко зробити КТ чи МРТ. У країні, де сімейний лікар часто має тисячі пацієнтів. У країні, де медики працюють на межі виснаження, – коментує наказ МОЗ заслужена лікарка України Ольга Богомолець.

МОЗ встановив механізм обмеження госпіталізацій, але не встановив механізму, який дозволив би вчасно побачити, чи не почало це обмеження шкодити пацієнтам. Нові критерії не означають автоматичної відмови у стаціонарній допомозі: львівські медики наразі не фіксують зменшення кількості госпіталізацій і запевняють, що критичні пацієнти отримують необхідне лікування. Водночас головне питання залишається відкритим: чи не призведе формальне скорочення госпіталізацій до зростання ускладнень, повторних звернень та екстрених госпіталізацій? Відповідь на це покаже практика і статистика наступних місяців.

Повна або часткова републікація тексту без письмової згоди редакції забороняється і вважається порушенням авторських прав.